Gründe für eine Steigerung der Kaiserschnittraten

1.2.4 Gründe für eine Steigerung der Kaiserschnittraten

Wie in den Punkten oben gezeigt, sind die Kaiserschnittraten weltweit in den letzten Jahrzehnten dramatisch gestiegen. Dazu zählen besonders Länder mit einem mittleren und hohen Einkommensniveau. Ob ein Kaiserschnitt einen Nutzen für die Mutter hat, und perinatal für Kind und Mutter von Vorteil ist, ist noch nicht gänzlich geklärt, da es dahingehend noch einen Mangel an Evidenzstudien gibt. Die Gründe für diese Zunahme sind sehr vielschichtig, von vielen Faktoren abhängig und schwer zu verstehen bzw. nach zu vollziehen. Die Veränderung des mütterlichen Profils, der Wandel in der Geburtshilfe, der Druck auf Ärzte und Kliniken aufgrund eines Kunstfehler verklagt zu werden, spielen unter anderem eine Rolle, aber auch wirtschaftliche und organisatorische Gründe bei den Krankenhäusern, sowie soziale, gesellschaftliche und kulturelle Faktoren. Im nachfolgenden ein kleiner Erklärungsversuch, der aber nicht detailliert versucht dies zu beleuchten, denn dies würde eine eigene wissenschaftliche Abhandlung erfordern.

1.2.4.1 Veränderung des mütterlichen Profils

1.2.4.1.1 Älterwerden der Mütter

Seit den 1960er Jahren ist das Durchschnittsalter der Erstgebährenden in Deutschland stetig gestiegen. Dies lag laut dem Statistischen Bundesamtes 2014 bei 30,9 Jahren (Tabelle 3, Seite 62). Während die Geburten von Müttern zwischen 20 - 28 Jahren von 2011-2014 relativ konstant blieb, erhöhten sich die Zahl der Geburten von Müttern zwischen 29 – 40 Jahren um 5-10% (Statistisches Bundesamt, 2014, Tabelle 4, Seite 63). Die Risikofaktoren wie angeborene Fehlbildungen, Bluthochdruck und eine Schwangerschaftsdiabetes steigt ab 35 Jahren (Cleary-Goldman et al. 2005; Huang et al. 2008; Luke & Brown 2007).

1.2.4.1.2 Zunahme von Mehrlingsgeburten bei Frauen

Im allgemeinen sind die Mehrlingsschwangerschaften mit einem höheren Risiko für die Kinder und für die Frauen verbunden (z.B. Frühgeburtlichkeit) Dies gilt auch für die Zwillingsschangerschaften. Nach den Zahlen des Statistischen Bundesamtes (Tabelle 5, Seite 64) stieg die Zahl der Mehrlingsgeburten um 12% von 11.838 im Jahr 2010 auf 13.270 in 2014. Im Jahr 2013 haben 12.355 Frauen mit Mehrlingsschwangerschaften entbunden. Ungefähr 20% davon, nämlich 2457 Mehrlingsgeburten (Diagramm 7, Seite 70), sind Folge einer künstlichen Befruchtung. (Deutsches IVR Register, 2015). Im Jahr 2008 stammen 3,3% aller lebendgeborenen Kinder aus Mehrlingsschwangerschaften. Durch einen Kaiserschnitt wurden 75,9% dieser Kinder geboren. (BQS, 2009).

1.2.4.1.3 Zunahme der mütterlichen Adipositas und der Schwangerschaftsdiabetes

Eine signifikante Erhöhung der Kaiserschnittrate stellen Erkrankungen wie der Adipositas und der Schwangerschaftsdiabetes dar. Die Prävalenz der Adipositas in der Gravidität liegt bei 10,4% und die konsequentale Kaiserschnittrate bei 48,2%. Der Schwanger-schaftsdiabetes von 11,4% hat zur Folge, dass 41,4% dieser Kinder per Kaiserschnitt entbunden werden (Kolip et al., 2012), wie in Tabelle 6 (Seite 64) dargestellt. Um die Möglichkeit einer Schwangerschaftsdiabetes zu minimieren, sollte man mit einem Normalgewicht, gemessen am Body-Mass-Index (BMI) von 18,5-25, in eine Gravidität eintreten. Der BMI, bemessen an 35-40 jährigen Frauen im allgemeinen, ist der Anstieg bei übergewichten Frauen (BMI von 25-30) von 19,2% im Jahr 2003 auf 22,3% gestiegen. Der Anteil der adipösen Frauen (BMI 30 und höher) stieg im selben Zeitraum von 8,0% auf 10,4% (Statistische Bundesamt, 2016). Leider lässt es sich nicht belegen, wieviel Frauen mit Übergewicht und Adipositas schwanger werden. Aber es ist anzunehmen, dass die Gruppe der Frauen während der Gravidität weiter an Gewicht zunehmen und eine Schwangerschaftsdiabetes entwickeln. In Diagramm 8 (Seite 71) werden die Gesamt-kaiserschnittraten und die Kaiserschnittraten bei Vorliegen der Diagnose „Adipositas“ (ICD-10-Code: E66) nach Bundesländern dargestellt. Darin wird aufgezeigt, dass die Kaiserschnttrate im Bundesdurchschnitt bei ca. 32,5% war und die Sectio bei Adipositas um 45,95 (Kolip et al., 2012).

1.2.4.2 Veränderungen in der Geburtshilfe

Als weitere Einflussfaktoren für die Erhöhung der Kaiserschnittraten sind die risikoreichen Zwillings- und Mehrlingsgeburten und die Beckenendlagengeburten (Steißlagengeburten). Für diese Form der Geburten bedarf es spezielle geburtshelferisch geschulte Fähigkeiten, die vor allem bei den medizinischen Geburtshelferinnen und -helfern, aber auch bei Hebammen nicht mehr ohne weitere Risikoabwägung angewandt werden. Die Erfahrung, Fähigkeit und Schulung dafür wird schwinden, weswegen zukünftig eine vaginal-operative Entbindung dies ersetzen wird. (Kolip et al., 2012). Es gab nach einer Bundesauswertung der BQS 2009 im Jahr 2008 insgesamt 669.437 Entbindungen. Davon waren 36.671 Beckenendlagenentbindungen. Geboren wurden davon 91,6% per Kaiserschnitt (Tabelle 7, Seite 65). Inwieweit die Fähigkeiten der Geburtshelfer in der Geburtshilfe sich verändern wird, kann hier empirisch nicht ermittelt werden. Dazu ist die Datenlage unzureichend und die Anzahl von Studien zu gering.

1.2.4.3 steigende Regressforderungen durch Kunstfehler

Eine vorgeburtliche Betreuung dient dazu, Risiken für die Mutter und das Kind zu erkennen. In Deutschland ist die vorgeburtliche Untersuchungsdichte sehr hoch. Im Jahr 2010 wurden laut einer Perinatalstatistik bei nur 26,6% aller Schwangeren kein Risiko zugeschrieben (AQUA, 2011). Es besteht in der Geburtshilfe eine Richtungsorientierung, bei Entbindungen weniger Risiken einzugehen. Das liegt unter anderem an einer gesunkenen Risikobereitschaft in der Gesellschaft, einer abnehmenden Erfahrung der Geburtshelfer komplizierte Geburten durchzuführen und die zunehmenden regress- pflichten Tendenzen. Heutzutage können Regressforderungen für Geburtsfehler bis 30 Jahre nach der Entbindung geltend gemacht werden. Die Zahlungen bei Kunstfehlern steigen immer weiter und haben auch schon mehrmals die Millionengrenze überschritten. Das liegt daran, dass Kinder mit einem besonders schweren Geburtsschaden durch eine bessere medizinische Versorgung länger leben können. Im Rahmen der Anamnese wurde bei 66,1% der Schwangeren ein Risiko festgestellt und während der Schwangerschaft gab es bei 26,8% einen Risikobefund (Kolip et al., 2012). Die Geburtshelfer wägen Risikogeburten zu Gunsten dem Kaiserschnitt ab, damit sie nicht in die juristische Spirale eines Regress kommen.

1.2.4.4 ökonomische und organisatorische Gründe in den Krankenhäusern

Die Zahl der Krankenhäuser in Deutschland mit Entbindungsstationen hat sich seit dem Jahr 1994 von 1147 bzw. seit 2000 von 1047 auf 807 Krankenhäuser im Jahr 2010 reduziert. In diesem Zeitraum verringerte sich in den stationären Fachabteilungen, Frauenheilkunde und Geburtshilfe, die Anzahl der aufgestellten Betten von 48 auf 38. In diesen Fachabteilungen lag die Auslastung der Betten im Jahr 1994 noch bei 72,5%, die aber im Jahr 2010 auf einen durchschnittlichen Wert von 59,6% gesunken ist (Kolip et al., 2012). Fixkosten können im Krankenhaus nicht ohne weiteres angepasst werden und unterliegen im allgemeinen dem fallpauschalisierten Vergütungssystem. Im Durchschnitt machen ca. 40% der Belegungen in diesen Fachabteilungen die Geburtshilfe aus (Kolip et al., 2012). Es muss ein gut durchdachter Kostenmix aus einfacheren und schwierigen bzw. aufwändigeren Entbindungen gewählt werden. Dazu zählt die Planbarkeit von Personal, die Kalkulierbarkeit von Kosten und Risiken, und die Überschaubarkeit geburts- helferischen Ressourcen bei den Geburten. Insbesondere der primäre, geplante Kaiser- schnitt hat gegenüber der unplanbaren, natürlichen, vaginalen Geburt einen betriebs- wirtschaftlichen Vorteil. So haben die primären Sectionen, wie in Diagramm 9 (Seite 71) dargestellt, in der wöchentlichen Kernarbeitszeit von 07:00-18:00 Uhr im Jahr 2010 einen Anteil von 88,4 Prozent (AQUA, 2011). Im Jahr 2008 gab es mindestens 100.854 primäre Kaiserschnittgeburten. Bei den Einlingen waren es 90.749 (ca. 13,5) und bei den Mehrlingen 10.105 (ca. 45%) laut einer Auswertung der BQS, 2008 (Tabelle 8, Seite 66). Weitere Fakten können in dieser Einleitung nicht näher betrachtet werden.

1.2.4.5 Ängste der Mütter natürlich zu entbinden

Ängste vor Schmerzen, Ängste vor stundenlangen Wehen, Ängste die Geburt nicht durchstehen zu können, waren in einer GEK-Kaiserschnittstudie von Lutz et Kolip in 2006 nur für 8% der Schwangeren der Grund einen primären Kaiserschnitt durchführen zu lassen. Die zunehmende Bedeutung dieser Ängste konnte in dieser Studie nicht bewiesen werden. Ängste vor Beckenbodenverletzungen oder davor eine traumatische Entbindung erleben bzw. wieder durchleben zu müssen, wurden dabei nicht untersucht. Die Sorge um das Wohlergehen des Kindes bei der Geburt scheinen immer bedeutsamer zu werden. Die Unsicherheit bei einer vaginalen Geburt später eine Einschränkung der körperlichen und sexuellen Integrität zu erfahren, kommt immer mehr in den Mittelpunkt des Interesses.

1.2.4.6 soziodemographische und kulturelle Faktoren

In der Kaiserschnitt-Studie von Kolip et al. (2012) wurde der Einfluss der Soziodemographie in Deutschland untersucht. Dabei hat weder die Größe der Städte noch das Ausbildungsniveau einen Einfluss auf die Kaiserschnittrate. In Tabelle 9 und 10 (Seite 67) ist ersichtlich, dass der Ausbildungsstand bei den Sectionen keinen wesentlichen Unterschied macht. Nur bei den Frauen mit Volks-/Hauptschule, Mittlere Reife (mit abgeschlossener Berufsausbildung) ist die Zahl mit 34,4% am höchsten, aber bei Hochschul-/Universitätsabsolventen mit 30,2% am niedrigsten. Ebenso zeigen alterskorrigierte Analysedaten zwischen gesetzlich (Barmer) und privat (DKV) Versicherten keinen Unterschied. In Brasilien hingegen liegt die Kaiserschnittrate in privaten geführten Krankenhäusern bei 80% und bei 20-30% in den öffentlichen/gesetzlichen Hospitälern. Im Durchschnitt gebären mehr Frauen in öffentlichen Krankenhäusern, die jünger, weniger gebildet und schon mehr Kinder haben, Wohingegen in Privatkrankenhäusern Frauen entbinden, die im allgemeinen älter sind, eine besser Ausbildung und einen höheren Abschluss besitzen, und insgesamt weniger Kinder haben (Hopkins et al., 2014). Bestimmte kulturelle Faktoren wie in China können für den Zuwachs der Kaiserschnittrate eine Rolle spielen. Dort ist es wichtig, dass das Geburtsdatum des Kindes wegen dessen Bestimmung, Schicksal und Glück aussucht werden kann (Mi et Lui, 2014).